综合施策靶向发力确保医保基金安全运行

医保基金是综合群众的“看病钱”、“救命钱”，施策基金风险防控更是发力监管中的重中之重。市医保部门始终将医保基金监管工作作为首要政治任务，确保综合施策，医保运行靶向发力，基金确保医保基金安全运行。安全

建章立制形成“制防”。综合坚持用制度管权、施策用制度管事、发力用制度管人的确保工作理念，完善内控制度体系建设，医保运行积极推进建章立制工作，基金形成业务、安全财务、综合内审稽核“三道防线”。制定了《医保基金内控制度》、《医保基金财务管理制度》、《医保基金稽核管理办法》等规章制度，按照基金运行涉及环节、涉及人员，盯住基金运行轨迹，适时进行“复盘”倒推，找出“风险点”“易燃点”，织密制度的“笼子”。

智能监控形成“技防”。充分利用大数据优势，适时调取医院医保HIS系统和医保经办系统数据，进行比对分析，筛选可疑数据。进一步完善定点医药机构视频监控系统，实现对医药机构不间断网络监控。定期筛查重复参保、重复报销或享受与身份不相符待遇等违规数据，及时发现“套现”、串换药品等违规线索，用智能手段维护医保基金安全运行。

四级网格形成“联防”。建立市、县、乡镇、村（社区）四级网格，形成横向到边、纵向到底的医保基金监管网格化体系。一级网格指导全市开展医保基金监管网格化建设工作，督促二级网格运行情况和责任人的履职情况；负责医保基金监管网格化队伍建设，具体承担网格员遴选、业务培训、年度考核及后期的日常管理等工作。二级网格负责贯彻落实一级网格精神，并结合县区实际指导三级网格开展工作。三级网格负责协助承担参保缴费、医保政策宣传、医保协议监督、医保行政执法、欺诈骗保举报、日常信息报送等职责。四级网格负责协助承担参保缴费、医保政策宣传、医保协议监督、医保行政执法、欺诈骗保举报、日常信息报送等职责。

强化教育形成“人防”。加强对医保经办机构工作人员和村（社区）医保代办员廉政警示教育，开展自查自纠，固本强基。适时组织四级网格工作人员集中学习经办规程、医保基金监督管理条例及廉政建设等相关政策，提高经办人员风险防范和基金安全意识。建立健全举报投诉和责任追究制，部门联动严查群众反映的问题，打击瞒报、漏报和贪污、挪用基金行为，对容易出问题的环节进行重点规范。

加大稽核形成“稽防”。采取“四不两直”方式，对协议管理医疗机构进行全方位、地毯式检查。针对个别医疗机构存在“三打”（打游击战、打时间差、打擦边球）现象，实行“飞行检查”、实地查与系统查、明察与暗访等多种方式，实现对协议管理医疗机构常态化“无缝”监管。结合不同监管对象违规行为多发、高发领域、特点，分类开展重点打击。严把基金收入关、支出关和发放关，采取经办监督与服务稽核相结合、日常指导与专项检查相结合等方式进行监管，确保基金管理“零违规”。（记者 贾静 通讯员 郑兆双）